城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法
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城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法
劳动部 等
城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法
1999年4月26日，劳动和社会保障部 国家药品监督管理局
第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），制定本办法。
第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
第三条 定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。
第四条 定点零售药店应具备以下资格与条件：
（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；
（五）能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；
（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
第五条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
（一）药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本；
（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；
（三）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
（四）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
（五）劳动保障行政部门规定的其他材料。
第六条 劳动保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审查。
第七条 统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。
第八条 社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。
第九条 外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。
第十条 定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好各项管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定点零售药店要定期向统筹地区社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。
第十一条 社会保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。
第十二条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。
第十三条 劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。
第十四条 定点零售药店申请书样式由劳动保障部制定。
第十五条 各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据本办法制定实施细则。
第十六条 本办法自发布之日起施行。
青海省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)的通知
青海省人民政府办公厅
青海省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)的通知
青政办[2012]87号
西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
省人力资源社会保障厅、省卫生厅、省民政厅《青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)》，已经省人民政府同意，现转发给你们，请认真组织实施。
二〇一二年三月二十八日
青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)
省人力资源社会保障厅 省卫生厅 省民政厅
(二〇一二年三月)
第一章 总 则
第一条 为有效降低城乡居民重特大疾病医疗费用负担，进一步完善保障措施，提高医疗保障水平，根据省人民政府办公厅《关于进一步完善城乡居民基本医疗保障制度的意见》(青政办2012〕86号)，制定本办法。
第二章 保障机制
第二条 在城乡居民公平享有基本医疗保障的基础上，以州(地、市)为统筹单位，在城乡居民医保基金中按人均30元标准设立重特大疾病医疗保障基金，对21类重特大疾病予以保障。
第三章 保障病种
第三条 21类重特大疾病指：
(一)儿童急性白血病：急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病。
(二)儿童先天性心脏病：具备手术指征的先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、先天性动脉导管未闭合并房间隔缺损、先天性动脉导管未闭合并室间隔缺损、先天性动脉导管未闭合并房室间隔缺损、先天性动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄、先天性房间隔或室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄、先天性房间隔缺损合并室间隔缺损、先天性冠状动脉心腔瘘、先天性房间隔缺损合并部分肺静脉畸形、先天性部分型心内膜垫缺损、先天性完全型心内膜垫缺损、先天性法洛氏四联症。
(三)重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、中晚期肝硬化、慢性粒细胞白血病以及终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、妇女乳腺癌、宫颈癌。
第四章 定点医院
第四条 重特大疾病根据省内医疗机构救治能力和专业分工，实行定点就医。
(一)儿童先心病定点青海省心脑血管病专科医院、青海大学附属医院。
(二)儿童白血病定点青海省妇女儿童医院、青海省人民医院、青海大学附属医院、青海红十字医院。
(三)重性精神疾病定点青海省第三人民医院(青海省精神卫生防治院)。
(四)耐多药肺结核定点青海省第四人民医院(青海省传染病医院)和州(地、市)级人民医院。
(五)除上述4类疾病外，其余17类疾病可由患者自主选择城乡居民医保定点医疗机构就医。
第五章 费用报销
第五条 将21类重特大疾病新农合、城镇居民医保年最高支付限额提高到20万元，使其住院费用实际报销比例达到70%。
第六条 21类重特大疾病住院医药费用实行单病种限额、定额付费，并按以下程序报销：
(一)第一步，按新农合、城镇居民医保住院统筹基金政策范围内报销比例进行常规报销，即省级和三级医院70%，州县级和二级医院80%。
(二)第二步，按常规报销后，再在重特大疾病医疗保障基金中按单病种费用限额、定额标准进行二次补助，使住院费用实际报销比例达到70%，个人实际自付比例不高于30%；单病种限额、定额标准另行制定。
(三)通过以上两个渠道报销后，属民政救助对象的，按医疗救助政策给予救助报销，力争使救助对象个人自付比例降到10%以下；属于非救助对象、个人负担仍然过重的，按民政医疗救助有关政策给予救助。
(四)21类重特大疾病有社会慈善组织救助项目的，先由慈善救助项目资金按定额救助标准进行救助，剩余费用按本条(一)、(二)、(三)款规定报销。
第七条 经转诊审批，赴省外就医的，住院费用先由患者家庭承担，出院后持相关证件、费用票据和清单，到患者所在统筹地区城乡居民医保经办机构按本办法第六条规定报销和申请救助。
第六章 支付结算
第八条 21类重特大疾病患者到定点医疗机构住院就治，实行住院费用即时结报制度，患者出院当日医院要即时结算住院费用，患者只缴纳按规定自付部分，其余由定点医疗机构与医疗保险经办和民政救助机构按期直接结算。
第九条 统筹地区城乡居民医保经办机构执行医保周转金预付制度，对定点医疗机构垫付医疗费用实行按月结算，确保定点医疗机构即时结报和资金周转。
第十条 统筹地区民政部门对救助对象实行事前救助，按期向定点医疗机构预拨医疗救助资金，实行城乡居民医保与医疗救助“一站式”服务，确保定点医疗机构及时结算。
第七章 服务管理
第十一条 各级定点医疗机构要严格执行新农合、城镇居民医保和医疗救助政策规定，严格执行药品目录、诊疗项目目录、单病种限额定额标准，落实公示制度、知情告知制度、患者投诉受理制度、费用出院即时结报制度。
第十二条 各级定点医疗机构要建立健全重特大疾病医疗质量、医药费用控制监管机制，提高医疗服务质量，规范临床技术操作规程和服务行为，非病情需要和患者同意，严禁使用自费药品或自费项目，定点医疗机构发生的非相关疾病诊疗费用、超限额控制标准的费用，经办机构不予结算，由定点医疗机构承担，以控制医药费用不合理增长。
第十三条 各级人力资源社会保障、卫生、民政部门，要采取有效措施，广泛宣传，认真落实，使城乡居民充分了解重特大疾病医疗保障和救助的相关政策规定，确保重特大疾病患者受益。
第十四条 统筹地区城乡居民医保经办机构、医疗救助机构及定点医疗机构要建立信息互通制度，及时统计上报信息数据，加强沟通，协调解决工作中出现的新情况、新问题。
第八章 附 则
第十五条 除21类重特大疾病以外的大病患者，政策范围内个人自付费用在3000元以上的，仍按有关政策执行。
第十六条 本办法由省人力资源社会保障、卫生、民政部门负责解释。
第十七条 本办法自2012年5月1日起执行。
辽宁省行政复议实施办法
辽宁省人民政府
辽宁省行政复议实施办法
1995年11月27日辽宁省人民政府令第61号发布
第一章 总 则
第一条 根据国务院修订发布的《行政复议条例》(以下简称《条例》)，结合我省实际，制定本办法。
第二条 全省各级复议机关审理复议案件，复议参加人参与复议，必须遵守本办法。法律、法规另有规定的除外。
第三条 复议机关审理复议案件必须以事实为根据，以法律为准绳，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理适当、程序合法。
第四条 复议机关审理复议案件，不适用调解。复议申请附带行政赔偿请示的赔偿部分除外。
第二章 复议范围与管辖
第五条 除《条例》第九条规定的申请复议范围以外，公民、法人或者其他组织对行政机关有关土地、矿产、森林等资源的所有权或者使用权归属的处理决定不服的。可以申请复议。
第六条 对县级以上地方各级人民政府的工作部门依据本级人民政府发布的具体行政行为不申请复议的，由本级人民政府管辖。
第七条 对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服申请的复议，法律规定由上一级主管部门管辖，而上一级主管部门不明确，或虽有上一级主管部门，但对具体行政行为没有相应职责的，由本级人民政府管辖。
第八条 对市人民政府设立的行使行政管理职能的各类开发区管理委员会所辖的乡、镇政府和派出机构依法作出的具体行政行为不服申请复议的，由开发区管理委员会管辖。 对开发区管理委员会作出的具体行政行为不服申请复议的，由设立该开发区管理委员会的市人民政府管辖。
第九条 行政机关被合并、分立或者撤销，对其合并、分立或者撤销前作出的具体行政行为不服申请复议的，由本级人民政府管辖。法律另有规定的除外。
第十条 复议机关因行政复议管辖权发生争议，争议各方应当在发生争议之日起5日内协商解决，协商不成的按下列规定指定管辖： (一) 发生争议的复议机关是本级人民政府两个或者两个以上的工作部门，由该级人民政府指定管辖；(二)发生争议的复议机关一方是市或者县级政府，另
一方是上一级人民政府的工作部门，由该部门的本级人民政府指定管辖；(三)发生争议的复议机关是两级人民政府工作部门的，由级别高的部门的本级人民政府指定管辖。 因行政复议管辖权发生争议的复议案件，复议期限自明确管辖权之日起计算。
第十一条 复议机关发现受理的复议案件不属于自已管辖时，应当自发现之日起5日内移送给有管辖权的复议机关，并通知当事人。 接受移送案件的复议机关，对移送来的复议案件，属于自己管辖的应当受理，复议期限自收到移送案件之日起计算；认为不属于自己管辖的，应当自收到
移送案件之日起3日内按照本办法第十三条规定，提请指定管辖。
第十二条 属于各级人民政府管辖的复议案件，因专业性强，根据需要可以指定有关的工作部门审理，审理结果必须报原管辖机关复核，并以该机关的名义作出复议决定。
第十三条 符合《条例》第十一条规定管理相对人可以自行选择复议管辖机关的，复议机关应当依法受理，不得推诿。
第三章 复议机构与参加人
第十四条 县级以上人民政府及有行政复议职责的部门，应当根据工作需要确定相应的复议机构，配备必要的复议工作人员。 复议机构是各级复议机关负责行政复议工作的办事机构，负责受理行政复议申请，审理复议案件。
第十五条 复议机构除履行《条例》第25条规定的职责外，还应当承担下列任务： (一)检查指导下级复议机构开展行政复议和行政应诉工作； (二)协调行政复议案件的管辖争议，提出处理意见； (三)受理、审查与行政复议一并提出的行政赔偿请求。
第十六条 行政复议的参加人包括行政复议的申请人、被申请人和第三人。
第十七条 有权申请复议的公民死亡，其配偶、父母子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女可以申请复议。
第十八条 对县级人民政府的派出机构依法作出的具体行政行为不服申请复议，该派出机构以是被申请人。
第十九条 对市人民政府设立的行使行政管理职能的各类开发区管理委员会的工作部门依法作出的具体行政行为不服申请复议的，该工作部门是被申请人。
第二十条 对市人民政府设立的开发区管理委员会依法作出的具体行政行为不服申请复议的，该开发区管理委员会是被申请人。
第四章 申请与受理
第二十一条 公民、法人或者其他组织对行政机关或者法律、 法规授权的组织作出的具体行政行为不服，应当在法定期限内提出复议申请。因不可抗力或者其他特殊情况耽误法定申请期限，同时提交有关证明材料。申请人不能提交有关证明材料的，不予批准。 复议机关批准延长复议
申请期限的，申请人应当在批准的期限内提交复议申请书，逾期不予受理。
第二十二条 对公民、法人或者其他组织，因行政机关或者法律、 法规授权的组织作出具体行政行为时，未告知其申请复议的权利或者申请复议的期限而超过法定期限申请复议的，复议机关可以根据实际情况决定受理，但当事人自知道或者应当知道具体行政行为之日起，超过1年的，?
挥枋芾恚伞?法规另有规定的除外。
第二十三条 被申请人收到复议机关送达的行政复议申请书之日起10日内，向复议机关提交答辩书。行政复议答辩书应当载明下列内容：(一)答辩人的名称、地址，法定代表人的姓名、职务，委托代理人的姓名、职务；(二)答辩的事实和理由；(三)认定事实的证据；(四)法律依据；(五
)答辩日期；(六)附件；(七)答辩人的法定代表人署名，加盖答辩人的印章。
第二十四条 复议机关对符合《条例》第三十一条级本办法规定的复议申请，必须受理。拒绝受理、不予答复或者推诿的，本级政府应当现令其受理或者答复。被现令机关必须执行，并将执行情况于5日内报告现令机关。
第五章 审理与决定
第二十五第 行政复议实行书面复议制度，但有下列情形之一的，可以当面审理： (一)案情复杂，根据已有的书面材料难以认定案件主要事实的；(二)当事人要求当面审理，复议机关认为有必要的；(三)复议机关认为需要当面审理的其他情形。
第二十六条 复议机关决定当面审理的复议案件，应当在当面审理的3 日前将审理的时间、地点告知行政复议的参加人
第二十七条 除本办法第三十三条所列的情形外，行政复议的申请人，无正当理由拒不参加当面审理或者未经本案复议工作人员同意中途退出的，视为自动撤回复议申请。 行政复议的被申请人，无正当理由拒不参加当面审理或未经复议工作人员同意中途退出的，不影响审理。
第二十八条 复议机关当审理行政复议案件，复议人员不得少于2人。 复议机构应当指定1人主持审理、1人兼作记录。 当面审理的笔录，经复议参加人核 对无误后签名或者盖章。
第二十九条 复议机关当面审理复议案件可以公开进行，但法律、法规另有规定的除外。
第三十条 复议人员有下列情形之一的，必须自行回避，当事人也有权申请其回避：(一)是本案的当事人或者是当事人的近亲属的；(二)与本案有利害关系的；(三)与本案的当事人有其他关系，可能影响公正审理的。
第三十一条 当事人提出回避申请应当说明理由，在案件审结前提出。
第三十二条 行政复议人员的回避，由复议机构的负责人决定。
第三十三条 行政复议决定作出前，经复议机关同意，申请人可以撤回复议申请，但有下列情形之一的，不得撤回复议申请：(一)被申请人没有改变违法或者不当的具体行政行为的；(二)被申请人改变或者撤销了正确的具体行政行为的；(三)申请人迫于被申请人的压力，非自愿撤回复?
樯昵氲模?四)复议机关认为不能撤回复议申请的其他情形。
第三十四条 复议机关审理复议案件，对申请人一并提 出的行政赔偿请求应当依据《中华人民共和国国家赔偿法》的有关规定，同具体行政行为一并审理。
第三十五条 复议机关对当事人在行政复议中一并提出的行政赔偿请求应当在查明事实、分清是非的基础上进行调解，达成调解协议的，应当制作行政赔偿调解书；未达成调解协议的，应当同具体行政行为一并作出复议决定。
行政赔偿调解书应当由复议机关的法定代表人署名，加盖复议机关的印章。 行政赔偿调解书与行政复议决定书具有同等法律效力。
第六章 复议中止或终结
第三十六条 复议案件有下列情 形之一的中止复议：(一)申请复议的公民死亡或者丧失行为能力需要等待其近亲属参中复议的；(二)申请复议的法人或者其他组织被撤销、合并、分立，需要等待承受其权利义务的法人或 者其他组织参加复议的；(三)被申请人撤销、合并或者分立，需?
却绦惺蛊渲叭ǖ男姓鼗蛘咦橹渭痈匆榈模?四)一方当事人因不可抗力或者其他特殊情况在复议期间内不能参加复议；(五)根据《条例》第四十三条二款规定，需要等待有要机关对具体行政行为所依据的规章、决定、命令等规范性文件的有效性作出处理的。 复议机关决定中?
股罄淼母匆榘讣Φ蓖ㄖ笔氯瞬⒏嬷淅碛伞?
第三十七条 复议案件中止审理的时间不计算在复议期间内。中止审理的原因消除后，恢复对复议案件的审理。
第三十八条 行政复议案件有下列情形之一的终结复议：(一)申请复的公民死亡，没有近亲属或者近亲属放弃复议权利的；(二)申请复议的法人或者其他组织撤销、合并或者分立后，承受其权利义务的法人或者其他组织放弃复议权利的；(三)申请复议的法人被宣告破产后其权利义务没
有承受者的。 终结审理的复议案件，复议机关应当制作终结审理的行政复议裁决书。 行政复议裁决书应当载明下列事项：(一)行政复议申请人的姓名、性别、年龄、职业、住址( 法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务)；(二)被申请人的名称、地址、法定代表人的?
彰⒅拔瘢?三)案由；(四)认定的事实、理由、法律依据及结论；(五)作出裁决的年、月、日。 行政复议裁决书由复议机关的法定代表人署名，加盖复议机关的印章。
第三十九条 裁决终结的复议案件，复议机关发现被申请人作出的具体行政行为确有错误的，应当责令其限期改正。被申请人应当在限期内将改正情况上报复议机关。
第四十条 行政复议实行备案制度，复议机关在复议案件结审后10日内，应当将行政复议决定书报送上一级主管部门级本级人民政府备案。
第四十一条 上级行政机关对复议错误的复议决定，应当责令其限其改正，被责令的复议机关应当在限其内将改正情况报送责令机关。
第七章 罚 则
第四十二条 被申请人有下列情形之一的，复议机关可以直接或者建议有关部门对其法定代表人或者责任人给予批评教育或者行政处分：(一) 无正当理由拒绝参加复议的；(二) 干扰或者阻挠复议活动的；(三) 拒绝履行复议决定或者行政赔偿调解协议的。
第四十三条 复议机关 有下列情形之一的， 上级行政机关可以直接或者建议有关部门对其法定代表人或者责任人给予批评教育或者行政处分：(一) 拒绝改变错误的复议决定的；(二) 对符合法定条件的复议申请拒不受理的。
第八章 附 则
第四十四条 复议案件的当事人对案件的有关问题要求鉴定的应当预交鉴定费，明确责任后由责任人承担。
第四十五条 本办法执行中的具体问题由辽宁省人民政府法制办公室负责解释。
第四十六条 本办法自发布之日起施行。
1995年11月27日
